본인부담상한제 실손보험 중복 청구 여부 및 해결 방법

본 포스팅은 본인부담상한제 실손보험 중복 청구 여부 및 해결 방법에 대해서 소개한다. 해당 문제를 직접 겪고 있는 분과 상담했던 내용을 공유하고, 앞으로 어떻게 해결하면 좋을지 내용을 정리했다. 병원비 때문에 스트레스받고 있던 분들에게 큰 도움이 될 것이다.

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상담 사례

이 문제 때문에 손해라고 생각해서 상담을 의뢰하는 분들이 참 많았다. 대부분 은퇴하셔서 병원에 수백만 원 때려 붓는 분들이다. 본인부담상한제 덕분에 내가 낼 금액이 정해져 있는 것이라서 진료를 많이 받더라도 비용을 더 내지 않는다. 소득이 적은 분들은 본인이 내야 할 금액이 적은데, 1 분위에 있는 분들이 87만 원만 내고 초과분은 안내도 되니까 참 좋은 제도인건 맞다. 그런데 1년에 87만 원을 초과해서 쓸 정도면 병원을 진짜 자주 갈 수밖에 없는 상황인 것이다. 그러다 보니까 실손보험도 당연히 가입되어 있다. 둘이 중복해서 혜택을 받으려고 하는데, 실손에서 중복으로 혜택을 줄 수 없다고 얘기를 하니까 답답해서 나를 찾아왔더라.

정확히 무엇이 불만이 뭐냐? 건강보험료 내고 본인부담상한제 혜택 받는 것이고, 실손보험료 내고 실손 혜택을 받는 것인데, 중복이 아니라 별개로 봐야 한다는 것이다. 맞는 얘기지.

청구 여부

2009년 10월 이전 실손보험, 즉 1세대 실손보험까지는 본인부담상한액을 초과한 금액도 보험 청구를 할 수 있다. 반면에 2세대 실손보험부터는 그렇게 하지 못한다. 어르신들 중에서 1세대에 가입하고서 바꾸지 않고 꾸준히 납입하고 계시는 분들이 상당히 많더라. 그런데 2세대부터 가입한 분들은 본인부담상한제 혜택을 받은 것에 대해서 실손 청구를 못하니까 답답해하더라. 나도 이 문제가 어떻게 진행되고 있는지 찾아봤더니 법원 판결도 전부 다 보험사 손을 들어주었다. 그리고 정부에서도 이제는 중복 혜택을 받을 수 없는 쪽으로 얘기를 하는 듯하다.

해결 방법

1. 보험 변경

앞서 얘기한 1 분위에 해당하는 분 사례를 다시 들고 와보겠다. 87만 원만 내면 된다고 했는데, 실손보험으로 87만 원에 대한 지출 부분만 할인 혜택을 받는 것으로 만족하자. 초과분에 대해서 보험 혜택을 못 받는다고 했으니 어쩔 수 없는 부분이다. 대신에 실손보험에 너무 집중 투자하지 말고 규모를 줄이기 바란다. 어차피 혜택도 많지 않은데 굳이 비싼 보험료를 낼 필요가 없다. 저렴한 걸로 갈아타는 게 좋다.

2. 건강보험 미적용 항목 보험 추가

건강보험이 적용되는 항목들이 워낙 많아서 이제는 이런 걸로 병원비가 많이 들어가고 그러진 않는다. 그래서 1번 항목에서 얘기했듯이 이 부분에 대해서 더 추가 할인을 받으려고 노력할 필요는 없다. 병원비를 더 줄이려면 비급여항목에 대해서 혜택을 받아야 한다. 대표적인 비급여 항목으로는 치과, 코골이, 탈모, 도수치료, 진단서 발급 비용, 예방접종 등이 있다. 건강보험과 실손에서 혜택 받지 못하는 부분에 대해서 집중을 하면 차후에 생기는 병원비 부담을 줄일 수 있다.

대부분 본인이 손해 보고 있는데도 잘 모르니까 그냥 넘어가는 분들이 진짜 많다.


지금까지 본인부담상한제 실손보험 중복 청구 여부 및 해결 방법에 대해서 알아보았다.

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